Questionnaire de sécurité IRM
Général :
- Avez-vous déjà eu une IRM ?
- Souffrez-vous de claustrophobie ?
Portez-vous un matériel non compatible IRM :
- Pacemaker, Défibrillateur ou autre dispositif cardiaque implanté
- Valve cardiaque (mécanique ou biologique)
- Stent vasculaire (Si oui, date d’implantation)
- Dispositif de dérivation ventriculo-péritonéale (shunt pour hydrocéphalie)
- Neurostimulateur (dispositif antidouleur implanté dans la colonne vertébrale ou le crâne)
- Pompe à insuline implantée sous la peau
- Patch médicamenteux ou capteur de glycémie collé sur la peau
- Clip neurochirurgical dans la tête
- Plaque, clou, vis, prothèse, etc…
- Prothèse auditive externe (amovible)
- Implant auditif implanté dans le crâne
- Appareil dentaire (prothèse ou appareil d’orthodontie)
- Corps étranger dans l’œil (accidentel ou suite opération) ou dans le corps (obus, autre métal)
En tant que patiente :
- Etes-vous enceinte ?
- Etes-vous porteuse de prothèses / implants mammaires ?
Poids : ……….Kg – Taille : ……….. cm